Autora: Ana Muñoz

La terapia de conducta dialéctica fue desarrollada por Marsha Linehan, de la Universidad de Washington, específicamente para tratar a personas con trastorno de personalidad límite, debido a las dificultades que suele conllevar el tratamiento de este trastorno.

El trastorno de personalidad límite

Según Linehan, este trastorno tiene lugar en una persona emocionalmente vulnerable que crece en un ambiente con unas características determinadas, que la autora denomina "ambiente invalidante". "Emocionalmente vulnerable" significa que el sistema nervioso autónomo de la persona reacciona de un modo excesivo ante niveles de estrés relativamente bajos y tarda más tiempo de lo normal en volver a su estado previo. Esto es debido a una predisposición biológica.

El término "ambiente invalidante" hace referencia a una situación en la que las experiencias personales y respuestas de los niños o niñas son invalidadas o desacreditadas por personas significativas en sus vidas, como pueden ser sus padres. Lo que estos niños dicen no se acepta como una descripción precisa de lo que realmente sienten y se les transmite el mensaje de que si realmente sienten lo que dicen, dichos sentimientos son inapropiados. El ambiente invalidante pone un gran énfasis en el autocontrol y la independencia, no se reconocen las dificultades que los niños puedan tener en estas áreas y se considera que la resolución de problemas debería ser fácil si se tiene la motivación adecuada. Por tanto, si fracasan al intentar alcanzar determinados estándares que se esperan de ellos, se considera que ha sido debido a una falta de motivación o alguna otra característica negativa del niño o niña.

En un ambiente como este, es de esperar que una persona emocionalmente vulnerable acabe teniendo problemas. No tendrá la oportunidad de entender y poner el nombre adecuado a sus emociones ni aprenderá a confiar en sus propias respuestas ante los acontecimientos. Estas personas tampoco han aprendido a afrontar situaciones estresantes debido a que tales problemas no se reconocen. Por este motivo, buscan en los demás indicios que les digan lo que ellas mismas deben de estar sintiendo y para que solucionen los problemas por ellas. Sin embargo, en el ambiente en que se han criado, las demandas o peticiones de ayuda que pueden hacer a los demás son muy limitadas. Así, la conducta de estos niños oscilará entre extremos opuestos, alternando entre la inhibición emocional para lograr la aceptación de los demás, y las manifestaciones emotivas extremas con las que busca que se reconozcan sus emociones.

Como consecuencia de todo esto, la persona tiene problemas para controlar y entender sus emociones. Y dada su vulnerabilidad emocional, se produce una falta de regulación emocional que, combinada con al ambiente invalidante, da lugar al trastorno de personalidad límite.

Las personas con este tipo de trastorno de personalidad, a menudo han sido víctimas de abuso sexual en la infancia, lo cual representa una forma especialmente extrema de ambiente invalidante.

Características de las personas con trastorno de personalidad límite

Estas personas muestran una falta de regulación en diversos ámbitos (emociones, relaciones, conducta, cognición e identidad). Según Linehan, muestran diversos patrones de respuesta que configuran tres dilemas dialécticos:

1. Primer dilema

a. Por una parte, muestran signos de vulnerabilidad emocional, son conscientes de sus problemas para afrontar el estrés y pueden culpar a los demás de esperar de ellos cosas poco realistas o hacerles demandas que no pueden cumplir.

b. Por otra parte, han interiorizado las características del ambiente invalidante de modo que suelen ser ellos mismos auto-invalidantes. Invalidan sus propias respuestas y tienen expectativas y metas poco realistas. Además, se sienten avergonzados y enfadados consigo mismos por no alcanzar sus metas.

Así, estas personas oscilan entre dos roles opuestos, pues cada extremo les parece demasiado doloroso, y tienden hacia el extremo opuesto, alternando entre ambos.

2. Segundo dilema

Tienden a experimentar acontecimientos traumáticos con frecuencia, en parte debido a su estilo de vida disfuncional, sus reacciones emocionales extremas y su dificultad para volver a un estado emocional normal tras un suceso estresante. Esto hace que tengan una crisis tras otra. Por otra parte, debido a sus problemas para regular sus emociones, no son capaces de afrontar las emociones negativas, de modo que tienden a inhibirlas.

3. Tercer dilema

Estas personas se muestran activas a la hora de buscar a otros que resuelvan los problemas por ellos, pero son pasivos al resolver sus propios problemas. Además, han aprendido a aparentar ser competentes como respuesta al ambiente invalidante en el que han crecido. Aunque en algunas situaciones sí que puedan ser competentes, sus habilidades no están generalizadas a las diversas situaciones existentes y suelen depender del estado de ánimo en que se encuentren en ese momento. Esta dependencia del estado de ánimo para funcionar de un modo u otro es uno de los rasgos más típicos de este trastorno.

Otra característica de las personas con este trastorno es que tienden a utilizar la automutilación como un modo de afrontar las dolorosas e intensas emociones que experimentan. No son raros los intentos de suicidio.

La terapia de conducta dialéctica (TCD)

El término dialéctica procede de la filosofía clásica. Se refiere a una forma de argumentación en la que primero se plantea una aserción sobre un tema determinado (la tesis); luego se plantea la idea opuesta (antítesis) y luego se busca una síntesis entre los dos extremos, uniendo los aspectos más válidos de ambos y resolviendo las contradicciones existentes.

Esta síntesis se convierte entonces en la tesis del siguiente ciclo. De este modo, la verdad es vista como un proceso que se desarrolla a partir de las transacciones entre personas a lo largo del tiempo. Por este motivo, no puede haber ninguna aserción que represente la verdad absoluta, y nos aproximamos a la verdad al situarnos en el punto medio entre los extremos.

El punto de vista de la dialéctica incluye como aspectos principales la aceptación, por una parte, y el cambio, por otra. Así, la TCD incluye técnicas de aceptación y validación designadas a contrarrestar la autoinvalidación de estas personas. Así mismo, se incluyen técnicas de solución de problemas para enseñarles modos más adecuados de afrontar sus dificultades.

Se utilizan también estrategias para contrarrestar el pensamiento extremo y rígido que tienen las personas con trastorno de la personalidad límite.

Características del terapeuta

El éxito del tratamiento depende de la relación que se establezca entre terapeuta y paciente. En la terapia se enfatiza el hecho de que se trata de una relación humana real en la que las dos personas implicadas importan y han de tenerse en consideración las necesidades de ambas. Los terapeutas que tratan este tipo de pacientes corren el riesgo de verse abrumados por sus demandas excesivas, de modo que van a necesitar también apoyo. La idea central es que el terapeuta haga terapia de conducta dialéctica con el paciente, y a su vez la reciba de sus colegas.

Las fases del tratamiento

La terapia de conducta dialéctica se encuentra organizada en diferentes fases que se usan para tratar los múltiples problemas que presentan los pacientes con trastorno de la personalidad límite.

Antes de comenzar el tratamiento es necesaria una fase dedicada a la evaluación, orientación hacia la terapia y compromiso con ella por parte del paciente.

Fase 1. Se centra en las ideas de suicidio, las conductas que interfieren en la terapia (como no presentarse a las sesiones) y conductas que interfieren con la calidad de vida (como uso de alcohol y drogas, conductas de alto riesgo, etc.), así como el desarrollo de las habilidades para resolver estos problemas. Las lista de conductas que interfieren con la calidad de vida suele establecerse mediante una negociación entre terapeuta y paciente, pues una conducta que interfiere con la calidad de vida de un paciente, puede no interferir en otro.

Fase 2. Se centra en temas relacionados con el trastorno de estrés postraumático que pueden presentar estos pacientes, muchas veces relacionado con el abuso sexual en la infancia.

Fase 3. Se centra en la autoestima y en las metas individuales del tratamiento.

Una meta común en todas las fases es la de incrementar el uso del pensamiento dialéctico.

Estrategias de tratamiento

Las estrategias de tratamiento principales en este tipo de terapia son la validación y la resolución de problemas.

Validación. Se realizan intervenciones que validen las conductas y respuestas de los pacientes, considerándolas comprensibles teniendo en cuenta su situación o sus dificultades y sufrimiento.

Resolución de problemas. Si el paciente no está resolviendo sus problemas adecuadamente puede ser debido a la falta de habilidades o al hecho de que, teniendo esas habilidades, no las utiliza. En el primer caso, el terapeuta se centra en enseñar las habilidades necesarias al paciente. En el segundo caso, es posible que no esté utilizando sus habilidades por diversos motivos, como factores ambientales, problemas emocionales u otro tipo de factores que le impide usarlas. Para tratar esas dificultades, se utilizan diversas técnicas, que serán diferentes según el problema de que se trate.

............

Bibliografía
Linehan, M.M. (1993a) Cognitive Behavioural Treatment of Borderline Personality Disorder. The Guilford Press, New York and London. Linehan, M.M. (1993b) Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. The Guilford Press, New York and London.
Barry Kiehn and Michaela Swales . An Overview of Dialectical Behaviour Therapy in the Treatment of Borderline Personality Disorder. http://www.priory.com/dbt.htm